中医完整病历书写范文 📝

在中医诊疗中，一份完整的病历是医生诊断和治疗的重要依据。一份标准的中医病历通常包括以下几个部分：基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辨证分析以及治疗方案。例如，患者李女士，45岁，因“失眠三月余”前来就诊。她的主诉是入睡困难，伴有多梦易醒，白天精神疲惫。现病史显示她长期压力大，饮食不规律，且近期情绪波动明显。通过望闻问切四诊合参，医生发现她舌苔薄白，脉细弱，判断为肝郁脾虚型失眠。治疗上采用疏肝解郁、健脾安神的方法，开具柴胡疏肝散加减，并建议调整作息与饮食习惯。此外，还配合针灸疗法以增强疗效。中医病历不仅记录病情，更体现了中医“整体观念”和“辨证施治”的核心思想，值得每位医者认真书写和学习。🩺✨